SYARAT-SYARAT CALON GEUCHIEK

     .................................................. 2015

Kepada Yth :

Perihal             : Permohonan untuk menjadi Bakal Calon                d.p.  Ketua Panitia Teknis Pemilihan

                          Keuchiek ......................... yang Definitif                           Keuchiek Gampong ...................

                                                                                                                        di -

                                                                                                                                    T e m p a t.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           :

Nik                              :

                        Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

           

Mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan / diterima menjadi Calon Keuchiek Gampong ............................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen.

1.            Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mematuhi / mentaati segala ketentuan yang diatur menurut Peraturan Perundang - undangan dan norma - naorma yang hidup dan berkembang dalam kehidupan Masyarakat Gampong.

2.            Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap janji sebagai mana tersebut pada poin satu diatas saya bersedia digugurkan dari Calon dan apabila kemudian hari terpilih bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Keuchiek dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut ;

a.                Surat Permohonan untuk menjadi bakal Calon Geuchiek;

b.      Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang-Undang Dasar Negara Pepublik;

c.       Surat pernyataan sanggup menjalankan Syari’at Islam bagi yang beragama Islam;

d.      Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;

e.       Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor;

f.                Surat keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir yang di buktikan dengan photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

g.      Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;

h.      Daftar Riwayat Hidup.

i.        Photo Copy Ijazah yang dilegalisir oleh penjabat yang berwenang;

j.                 Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inci 1 (satu) lembar;

k.      Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Geuchiek;

l.        Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di  Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Geuchiek;

m.    Surat izin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil, Karyawan BUMN dan Karyawan BUMD, dan;

n.      Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon Geuhiek;

3.            Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih.

Hormat Pemohon,

      ........................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           :

                        N i k                            :          

Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertakwa dan taat kepada Perintah Allah SWT.
2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan peraturan perundangan lainnya.
3. Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan Pemerintah Republik Indonesia.
4. Tidak sedang menjalankan Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum pasti, karena tidak pidana yang dikenakan ancaman pidana sekurang-kurang 5 (lima) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

..................................................... 2015

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

........................................

                                                                                                                             

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           :

                        N i k                            :          

Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan Syariat Islam dalam kehidupan Masyarakat di Gampong ......................................... Kemukiman .................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh. Sesuai dengan hukum Syari’at Islam, Adat Istiadat dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

..................................................... 2015

Yang Membuat Pernyataan,

........................................

DEPARTEMEN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN

Jln. ................................... Km. ....... Telp. ( 0644 ) Kode Pos Lueng Daneun

 

SURAT KETERANGAN

Nomor :         /        / SK / 2015

            Kepala Kantor  Urusan Agama Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

                        Nama                           :

Nik                              :

                        Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

            Sesuai dengan hasil Tes yang telah kami lakukan, benar yang namanya tersebut diatas pada saat kami keluarkan surat ini yang bersangkutan mampu membaca Al-Qur’an.

            Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk melengkapi salah satu persyaratan Calon Keuchik Gampong dan seperlunya.

.......................................................... 2015

KUA. Peusangan Siblah Krueng,

....................................

        Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG

GAMPONG ............................

Jalan ....................................... Km ..... Kode Pos 24261 Lueng Daneun

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

Nomor :          / 20      / 2015

Keuchiek Gampong ......................................, Kemukiman ............................................., Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

                        Nama                         :

                        N i k                            :          

Tempat/Tgl. Lahir     :

Pendidikan               :

Pekerjaan Pokok      :

Alamat                                    :                      

Benar yang bersangkutan bertempat tinggal dan terdaftar sebagai Penduduk Gampong ................................................. Kemukiman ................................................ Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan foto copy kartu tanda penduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

..........................................................., 2015

KEUCHIEK GAMPONG,

.................................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

   BAKAL CALON KEUCHIEK / KEURANI GAMPONG

             GAMPONG               :

             KEMUKIMAN                   :

             KECAMATAN                   : PEUSANGAN SIBLAH KRUENG      

SAYA BAKAL CALON KEUCHIEK GAMPONG DENGAN INI MENERANGKAN DATA / BIODATA RIWAYAT HIDUP SEBAGAI BERIKUT :

                                                                                                                                      

I.  BAKAL CALON KEUCHIEK GAMPONG / KEURANI GAMPONG
Ø  NAMA LENGKAP / NIK Ø  NAMA PANGGILAN Ø  TEMPAT/TGL. LAHIR Ø  PENDIDIKAN TERAKHIR Ø  PEKERJAAN POKOK Ø  A LA M  A T	: : : : : : §       DUSON/JALAN : §       GAMPONG        : §  KECAMATAN   :
II. KURSUS PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI	Ø     : - Ø     : - Ø     : -
III.PENGALAMAN KERJA/JABATAN      YANG PERNAH DIIKUTI	Ø          . - Ø          . - Ø          . - Ø          . -
IV.ORANG TUA BAKAL CALON :
	AYAH	IBU
Ø  NAMA Ø  NIK Ø  TEMPAT/TGL. LAHIR Ø  PENDIDIKAN Ø  PEKERJAAN Ø  ALAMAT Ø  DUSON/JALAN Ø  GAMPONG Ø  KECAMATAN	: : : : : : : : :	: : : : : : : : :
V.    NAMA ISTRI
Ø  NAMA / NIK Ø  TEMPAT/TGL. LAHIR Ø  PENDIDIKAN Ø  PEKERJAAN Ø  ALAMAT Ø  DUSON/JALAN Ø  GAMPONG Ø  KECAMATAN	: : : : : : : :

Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.

....................................................... 2015

                                 Mengetahui :                                                      YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

     CAMAT PEUSANGAN SIBLAH KRUENG,

                          ...................................

                                ZUFRI, SH

     PEMBINA Tk. I

      NIP. 19601231 198603 1 105

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           :

                        N i k                            :          

Tempat / Tgl. Lahir     :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila nantinya saya terpilih menjadi Keuchiek Gampong ......................................... Kemukiman .................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

..................................................... 2015

Yang Membuat Pernyataan,

........................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           :

                        N i k                            :          

Tempat / Tgl. Lahir     :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Untuk Tinggal Menetap di Gampong  yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchiek Gampong ......................................... Kemukiman .................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

..................................................... 2015

Yang Membuat Pernyataan,

........................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           :

                        N i k                            :          

Tempat / Tgl. Lahir     :

Pendidikan                  :

Pekerjaan Pokok         :

Alamat                                    :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan diri dari Bakal Calon Apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchiek Gampong ......................................... Kemukiman .................................. Kecamatan Peusangan Siblah Krueng, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, sampai dengan proses pemilihan Keuchiek selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

..................................................... 2015

Yang Membuat Pernyataan,

........................................